Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки

Особенности строения глотки у детей – ЛОР-врач высшей категории Горбачёва Анна Дмитриевна. Детский и взрослый приём, г.Киев

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки

Лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Вальдейера-Пирогова), состоящее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. В постнатальном периоде миндалины претерпевают ряд изменений.

У новорожденных миндалины недоразвиты и функционально неактивны. Небные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго.

Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2-4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин, идущих в сагиттальной плоскости, и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди, располагающихся во фронтальной плоскости.

Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. “Реактивные центры” в них возникают в первые 2-3 мес жизни. Окончательное развитие фолликулов завершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года.

Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожденных 7x4x2 мм.

У детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца.

Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирование фолликулов.

Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой оболочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Средние размеры миндалины: после 3 мес 10x7x4 мм и после 1 года 11x8x5 мм, полного развития миндалина достигает к 2-3 годам.

У детей 1-го года жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, в связи с чем даже небольшое увеличение глоточной миндалины может значительно нарушить носовое дыхание.

Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна.

У плодов покровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилиндрический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в вице тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. Достаточно хорошо выражена ретикулярная строма. Кровеносные сосуды наполнены кровью.

У новорожденных покровный эпителий многорядный цилиндрический. Борозд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфоидные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез.

Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфоидной тканью.

Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфоидной ткани у корня языка.

Миндаликовая ткань после рождения находится в состоянии постоянного раздражения.

У детей первого полугодия жизни уже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослойный плоский, с участками многорядного цилиндрического.

У детей старше 6 мес в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хорошо выраженными “реактивными центрами”. Они располагаются обычно вокруг борозд. Среди лимфоидных клеток и в соединительнотканной строме много кровеносных сосудов.

В раннем возрасте глоточная миндалина покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, у детей старшего возраста и у взрослых – плоским эпителием.

Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуны небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо ветвящиеся, часто распространяются до капсулы.

Лакуны не всегда направляются в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покровным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями.

Все это способствует возникновению воспалительного процесса.

У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые нередко оказываются отграниченными от окружающей лимфоидной ткани.

Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте.

У детей лимфоидной ткани в области корня языка меньше, чем у взрослых; крипты язычной миндалины более мелкие и менее ветвистые.

У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышцами глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеалъные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абсцесса.

В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними.

После 4-5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает.

Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволюция) лимфоидной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа.

Миндалины достигают наибольшей величины к 5-7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций.

В этом же возрасте детям проводят наибольшее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лимфоидную ткань на выработку иммунитета.

Гипертрофия лимфоидной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфекционного агента в лимфоидную ткань глотки.

По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9-10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную.

Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их небольшие остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани.

В этом периоде появляется тонкий периферический пояс из зрелых лимфоцитов, увеличивается количество ретикулярных клеток в центре миндалин.

Источник: http://www.lor.kiev.ua/detskaja_glotka.html

Патология лимфаденоидного глоточного кольца у часто болеющих детей. Микробиологические и электронно-диагностические параллели

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки

Глоточное лимфаденоидное кольцо (ГЛК) Пирогова-Вальдейера относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как муконазальный иммунитет. Таким образом, ГЛК как иммунокомпетентный орган обеспечивает местные защитные реакции слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [3,10].

Заболевания, сопровождающиеся гипертрофией лимфоидной ткани ГЛК занимают первое место в структуре детской заболеваемости в ЛОР-практике – гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) – 45,2% и гипертрофия небных миндалин 15,8% [2]. Тенденция к росту заболеваемости постоянно сохраняется [9].

В связи с этим исследования многих отечественных и зарубежных авторов обращены к этой проблеме, которая актуальна не только всвязи с частым и ранним формированием у детей гипертрофии глоточной и небных миндалин, возникновением хронического аденоидита и тонзиллита, но и с тем, что эта патология приводит к раннему развитию хронической патологии среднего уха [4].

Существующие методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативная терапия оказывается более эффективной при остром воспалении глоточной и небных миндалин. В то время как хирургическое лечение показано при хронизации процесса с выраженной гипертрофией ткани миндалин.

Однако, даже в тех случаях, когда проводится хирургическое лечение – аденотомия, тонзиллотомия и тонзилэктомия, это не всегда приводит к выздоровлению больного.

У многих детей сохраняются очаги воспаления в остатках лимфоидной ткани глотки, отечность слизистой оболочки слизистой носа и слуховых труб, нередко встречаются такие осложнения, как риниты, синуситы, острые рецидивирующие и хронические средние отиты, евстахииты, возникающие в результате развития рубцов [1].

Современные знания о местном и общем иммунитете дали нам понять, что удаление миндалин и аденоидов имеет свою отрицательную сторону, особенно это относится к детям. Нельзя удалять лимфаденоидную ткань у детей, часто болеющих простудными заболеваниями.

Заселение слизистых оболочек верхних дыхательных путей иммунокомпетентными клетками, которые в последующем обеспечивают местный иммунитет, в основном происходит из аденоидов и миндалин.

Отсюда – отсутствие этих органов ведет к местной иммунной недостаточности [3,6].

Иммунная функция ГЛК наиболее значительна у детей в возрасте до 5 лет, почему выполнение аденотомии у маленьких детей нежелательно.

Вирусоносительство является одной из причин гиперплазии лимфоидной ткани ГЛК [3, 14].

Разрастание лимфоидной ткани ГЛК также напрямую связано с экологическими факторами и с другими причинами: увеличением количества лимфатико-гипоапластических диатезов, дающих компенсаторную гиперплазию лимфоидных образований, нарастанием лимфотропной вирусной инфекции, гриппа, папилломовирусов, хламидийного, микоплазменного инфицирования в период родов, аллергическими реакциями [10], респираторно-синцитиальных вирусов, аденовирусов (имеются указания на то, что у детей, перенесших тонзиллофарингит аденовирусной этиологии, часто наблюдаются обострения процесса, что является одной из причин развития хронического тонзиллита. В.И.Марченко в своих работах (1958—1965) указывает, что при хроническом тонзиллите имеет место хроническая аденовирусная инфекция, наличие которой доказывается вирусологическими, клинико-эпидемиологическими, морфологическими и иммунологическими методами. Роль аденовирусов, по мнению автора, заключается прежде всего в снижении сопротивляемости организма к стрептококковой инфекции, усилении патогенного действия гемолитического стрептококка и в меньшей степени в непосредственном повреждающем действии аденовируса на ткани человека) [14].

У здоровых детей инволюция ГМ происходит к 7-8 годам жизни. Но в настоящее время растет число подростков и взрослых с персистенцией ГМ (аденоидов) в виду вышеперечисленных причин.

В связи с важной ролью ГЛК в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей от инфекционного фактора, консервативные методы лечения хронического тонзиллофарингита и аденоидита должны быть расширены, а показания к оперативному лечению в каждом конкретном случае – строго обоснованы.

Отсюда профилактика персистенции ГМ (аденоидов) у подростков должна включать следующие моменты:

1. Адекватную противовоспалительную терапию;

2. Адекватную этиотропную терапию (персистирующие внутриклеточные вирусы, стрептококковая инфекция, лямблии);

3. Иммунокорригирующую терапию (специфическую и неспецифическую);

4. Гипосенсибилизирующую терапию;

5. Лечение патологии желудочно-кишечного тракта (дисбиоз кишечника);

6. Терапию, нормализующую вегетативный тонус.

Необходимо проводить комплексное консервативное лечение, сочетая вышеперечисленные направления лечения, у каждого пациента индивидуально [10].

Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 97 больных, проживающих в промышленно-развитом регионе в возрасте от 2 до 18 лет (52 мужского и 48 женского пола). У всех пациентов диагностирована выраженная гипертрофия ткани ГЛК путем прямой фарингоскопии и назальной эндоскопии C.Storz 90°.

Разделение пациентов по возрасту и половому признаку

Девочки (n)Мальчики (n)Всего
Возрастная группа 1 (2-6 лет) 272552
Возрастная группа 2 (7-12 лет) 111627
Возрастная группа 3 (13-18 лет) 71118
Всего 455297

Диагностика инфекционно-паразитарных агентов у всех пациентов производилась с помощью программно-аппаратного комплекса «Медбиотех» (пр–во НМБЦ «Диамед» НПВФ «Техинпроект» г.Днепропетровск, Украина). Данный комплекс включает в себя стандартную электропунктурную диагностику по методу Р.

Фолля, амплитудно-частотно-резонансное исследование по основным органам, электропунктурную диагностику инфекционных, паразитарных, аллергических, онкологических и других воспалительных и дегенеративных заболеваний, дисбаланса витаминов и микроэлементов, загрязнений соединениями тяжелых металлов и радионуклидов, отклонений основных биологически активных веществ (гормонов, ферментов, глюкозы, мочевины, белков и др.), основанную на феномене медикаментозного тестирования [5,7,8,12,13]. Данный комплекс сертифицирован Министерством Здравоохранения Украины, и имеет сертификат ISO 9001:2001 Европейского Союза.

Инфекционно-паразитарные агенты выявлены в 100 % случаев.

В процессе исследования были выявлены следующие инфекты: стрептококковая инфекция выявлена в 95,9 % случаев; лямблия (вегетативная форма и/или цисты) – 74,2 %; аденовирус – 73,2 %; аскарида – 42,8 %; стафилококковая инфекция – 22,9 %; грибы рода Candida – 17,1 %; вирус Эпштейн–Барра – 11,4 %; хеликобактер пилори – 11,4 %; микоплазма флюор – 8,6 %; цитомегаловирус – 5,7 %; острица – 5,7 %; вирус простого герпеса – 2,8 %; риновирус – 2,8 %. В 100 % случаев выявлены микст-инфекции. Из выявленных инфекционно-паразитарных агентов статистически значимыми являются: стрептококк, лямблия и аденовирусная инфекция.

Также для перекрестной проверки был проведен бактериологический контроль в контрольной группе в количестве 52 человек, у которых брались мазки из зева и носа, а также анализ кала на наличие лямблий.

Корреляция составила 83,9 % для стрептококковой инфекции и 62,5 % для лямблии.

Что касается третьего выявленного агента – аденовирусной инфекции, к сожалению, в наших условиях не представляется возможностей для её лабораторной верификации.

Если роль аденовирусной и стрептококковой инфекций в патогенезе гипертрофии ЛГК более или менее ясна, то роль лямблий в этом процессе еще предстоит уточнить.

Литература:

1. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Антонив Т.В., Портяной М.Н., Перекрест А.И.– Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды или аденоидная болезнь? – Вестник оториноларингологии – №4, 2004 – с.23–24.

2. Батчаев А.С–у. – Материалы 49–й конференции молодых ученых оториноларингологов и логопатологов.

3. Быкова В.П. – Иммунорегуляторные функции миндалин лимфоидного глоточного кольца и их преломление в патологии. – Первые юбилейные чтения, посвященные сто десятой годовщине со дня рождения академика И.В.Давыдовского. – М., 1997. – с.30–50.

4. Быкова В.П., Пискунов Г.З. – Миндалины и аденоиды. – Рос. Ринология.– 2000.–№1.–с.43–45.Луценко В.І. – Електроакупунктурна діагностика і можливості її застосування в клінічній практиці. – Ринологія – №1, 2005 – с.67–70

5. Геращенко Т.И., Ильенко Л.И., Смирнова Т.Н. – Гомотоксикологические и гомеопатические препараты в комплексном лечении патологии носоглотки, дисфункции слуховой трубы и некоторых заболеваний уха, сопряженных с ней. – Новости оторинолоарингологии и логопатологии. –1998.– №2.– с.47–50.

6. Казначеев В.П., Михайлова Л.П. – Биоинформационная функция естественных электромагнитных полей. – Новосибирск: Наука, Сиб. отд–ние, 1985. – с.179.

7. Лупичёв Н.Л. – Электропунктурная диагностика, гомеотерапия и феномен дальнодействия. – НПК «Ириус», 1991. – 124 с.

8. Пискунов Г.З. – Современное состояние научной и практической оториноларингологии – Актуальные проблемы оториноларингологии. – М.–1997.–с.110–117.

9.Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская Н.А. – К вопросу о профилактике персистенции аденоидов – Российская ринология – №2, 2002 – с.192–193.

10. Самоткин М.Б. – Вегетативный статус детей с гиперплазией глоточной миндалины. – Новости оториноларингологии и логопатологии. –1999.– №1(17) – с.71–74.

11. Самохин А.В., Готовский Ю.В. – Практическая электропунктура по методу Р. Фолля. – М.: Имедис, 1997. – 671 с.

12. Сарчук В.Н. – Руководство по электропунктурной диагностике и безмедикаментозному лечению биологически активной жидкостью. – Алма–Ата, 1991. – с.396.

13. Марченко В.Н. – Хронический тонзиллит. – 1965

(c) Карпенко С.С.

Источник: http://stezia.com.ua/art12.html

Consilium Medicum №07.2 2017 – Опыт хирургического лечения гипертрофии носоглоточной миндалины

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки

 С.А.Карпищенко, О.Е.Верещагина, Е.О.Лысюк Номера страниц в выпуске:33-35 Для цитированияСкрыть список С.А.Карпищенко, О.Е.Верещагина, Е.О.Лысюк. Опыт хирургического лечения гипертрофии носоглоточной миндалины. Consilium Medicum. 2017; №7.

2: 33-35 Долгое время наличие аденоидов в носоглотке ассоциировалось только с детским возрастом, так как считалось, что к 14–15 годам жизни ребенка происходит возрастная инволюция носоглоточной миндалины и все жалобы, связанные с этим участком носоглотки, проходят.

Подобное мнение активно поддерживалось в связи с ограниченностью методов диагностики области носоглотки.

Преимущественно применялись методы передней и задней риноскопии, не всегда позволяющие оценить состояние глубоких отделов полости носа и носоглотки, а также пальцевое исследование последней, малоинформативное, учитывая строение носоглотки взрослого человека.

Как наиболее информативный метод выполнялась рентгенограмма головы в боковой проекции, где имелась возможность оценить просвет носоглотки. Современное методы диагностики дают возможность своевременно диагностировать патологические состояния носоглотки и идентифицировать доброкачественный процесс и злокачественный, грамотно назначать необходимое лечение.

Ключевые слова: гипертрофия носоглоточной миндалины, эндоскопия, лазерная интерстициальная термотерапия.

Для цитирования: Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Лысюк Е.О. Опыт хирургического лечения гипертрофии носоглоточной миндалины. Consilium Medicum. 2017; 19 (7.2. Хирургия): 33–35. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.33-35

CASE REPORTS

Experience of surgical treatment of hypertrophy of the nasopharyngeal tonsil

S.A.Karpishchenko, O.E.Vereshchagina, E.O.Lysyuk I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo,d. 6/8

karpischenkos@mail.ru

Abstract

For a long time the presence of adenoids in the nasopharynx was associated only with childhood, as it was believed that by 14–15 years of a child's life age involution of nasopharyngeal tonsil and all complaints associated with this area of the nasopharynx are. This opinion was supported by a majority of the limited methods of diagnosis region of the nasopharynx. Mostly used methods are the front and rear rhinoscopy, not always allowing to assess the condition of the deep parts of the cavity of the nose and throat, and finger examination of the nasopharynx, uninformative, given the structure of the nasopharynx of an adult. As the most informative method, performed radiography of head in lateral projection, where it was possible to evaluate the lumen of the nasopharynx. Modern methods of diagnostics allow to diagnose pathological conditions of the nasopharynx, and identify a benign process from malignant, properly prescribe the necessary treatment.

Key words: hypertrophy of the nasopharyngeal tonsils, endoscopy, laser interstitial thermotherapy.

For citation: Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E., Lysyuk E.O. Experience of surgical treatment of hypertrophy of the nasopharyngeal tonsil. Consilium Medicum. 2017; 19 (7.2. Surgery): 33–35. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.33-35 Носоглоточная миндалина располагается на задневерхней стенке носоглотки и является частью лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера–Пирогова, основная функция которой формирование иммунитета. Наличие гипертрофированной носоглоточной миндалины у взрослых в некоторых случаях остается с детского возраста. Кроме того, отмечают соматические состояния, сопутствующие возникновению аденоидита у пациентов: наследственную предрасположенность, нарушения в деятельности эндокринной системы, гормональный дисбаланс, наличие хронических очагов инфекции, например кариозных зубов, и склонность к аллергическим реакциям. Чаще всего взрослых пациентов при гипертрофии носоглоточной миндалины беспокоят: затруднение носового дыхания, в связи с чем возникает необходимость дышать через рот, заложенность ушей (дисфункция слуховой трубы), постназальный синдром (слизистое или гнойное стекание по задней стенке глотки), вызывающий у больного постоянное желание сплевывать, храп с синдромом сонного апноэ, головная боль в результате гипоксии головного мозга, от которой страдают все системы и органы организма, гнусавость, синуситы. В настоящее время оценить состояние области носоглотки позволяет расширенный спектр диагностических манипуляций, доступный не только в условиях стационара, но и на амбулаторном приеме врача-оториноларинголога. Кроме стандартного осмотра полости носа и носоглотки при передней и задней риноскопии современным методом исследования носоглотки является ригидная эндоскопия. Осмотр осуществляется с помощью жестких эндоскопов с разным углом зрения с выводом изображения на экран монитора, позволяющим оценить внутренние структуры полости носа и детально оценить все отделы носоглотки с возможностью выполнить биопсию новообразования. Важную информацию предоставляют результаты конусно-лучевой компьютерной томографии околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях, позволяющих оценить состояние всех костных стенок носоглотки, исключить инвазию патологического образования в близлежащие структуры и деструкцию. Неоднократно встречаются пациенты, посетившие из-за головных болей невролога и выполнившие магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой также можно идентифицировать выраженную гипертрофию носоглоточной миндалины.

 Гипертрофированные аденоиды взрослого пациента, как и в детстве, разделяют на три степени: при 1-й возможно консервативное лечение, 2 и 3-я требуют хирургического вмешательства.

На сегодняшний день вся хирургия носоглотки выполняется под эндоскопическим контролем, что обеспечивает детальную оценку области оперативного вмешательства и полноценное выполнение удаления патологических тканей.

В обязательном порядке перед проведением оперативного вмешательства выполняются весь перечень перечисленных методов обследования и забор ткани на гистологическое исследование с онкологической настороженностью.

Сочетание эндоскопического подхода с применением полупроводникового лазера в контактном режиме позволяет малокровно выполнять лазерную интерстициальную термотерапию аденоидов даже при гипертрофии 1-й степени, когда медикаментозное лечение остается неэффективным.

Применение шейверной техники в носоглотке под эндоскопическим контролем дает возможность за короткий срок времени удалить аденоидные вегетации различной степени гипертрофии, при этом шейверная насадка срезает патологическую ткань и аспирирует все содержимое носоглотки.

В некоторых стационарах сохраняется методика удаления аденоидной ткани при помощи аденотома, что при сочетании с эндоскопическим контролем позволяет контролировать все движения инструмента в нужном направлении.

Все перечисленные методы лечения выполняются в условиях стационара как под местной, так и под общей анестезией, что зависит от сопутствующих заболеваний пациента. В амбулаторной практике хирургического лечения аденоидов наиболее часто применяется лазерная интерстициальная термотерапия, позволяющая почти бескровно провести эту процедуру, но выполняется она в несколько этапов. Эта тактика дает возможность проводить лечение у больных с высокими рисками кровотечения, так как применение лазерной техники при воздействии на патологические ткани одновременно выполняет гемостатическую функцию, что является наиболее значимой в любой хирургической практике.

На кафедре оториноларингологии с клиникой Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова накоплен большой опыт ведения больных ринологического профиля.

За последние 2 года в отделении оториноларингологии были прооперированы 23 пациента с новообразованиями носоглотки. Их возраст составил от 19 до 57 лет.

Среди нозологических форм были выявлены: гипертрофия носоглоточной миндалины в 10 случаях, киста носоглотки – в 7, сумка Торнвальда – 6. В 3 случаях встретилось сочетание гипертрофии носоглоточной миндалины и сумки Торнвальда.

Из 10 пациентов с аденоидными вегетациями в 2 случаях выполнялись аденотомии в детском возрасте.

Клинический случай

Пациентка Ц. 28 лет в плановом порядке обратилась в клинику оториноларингологии Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с жалобами на дискомфорт и першение в горле (больше слева) и периодическое чувство стекания слизи по задней стенке глотки, гнусавость, заложенность носа.

Из анамнеза известно, что амбулаторно наблюдается у оториноларинголога по поводу обострения хронического фарингита 4–5 раз в год, последнее обострение за месяц до госпитализации осложнилось острым средним экссудативным отитом, по поводу чего лечилась стационарно в оториноларингологическом отделении НИИ хирургии и неотложной медицины Первого СПбГМУ им.

акад. И.П.Павлова. При обследовании на амбулаторном этапе выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки под местной аппликационной анестезией с помощью ригидного эндоскопа 0 и 30º (рис. 1). Выявлены гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки 3-й степени (преимущественно слева), обильное количество слизистого отделяемого.

При этом слизистая оболочка носоглотки розовая, без признаков текущего воспаления. Также была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях для исключения острого воспалительного процесса в пазухах носа (рис. 2).

По результатам обследования все околоносовые пазухи пневматизированны, отмечаются стойкие соустья в нижнем носовом ходе (состояние после эндоскопической гайморотомии от 2013 г.). Отмечается гипертрофия лимфоидной ткани носоглоточной миндалины (аденоидные вегетации), больше слева.

После необходимого предоперационного обследования с целью санации хронического очага инфекции была выполнена лазерная интерстициальная термотерапия лимфоидной ткани носоглотки в два этапа. Предварительно осуществлена биопсия ткани носоглотки, по результатам которой была подтверждена гиперплазия лимфоидной ткани.

В условиях местной аппликационной анестезии Sol. Lidocaini 10% 2 мл слизистой оболочки полости носа и носоглотки под контролем ригидного эндоскопа 0º при помощи полупроводникового лазера на мощности 3 Вт в контактном режиме выполнено последовательное разогревание образования носоглотки экспозицией до 2 мин до демаркационной линии (побелевшей ткани).

К концу операции определяется уменьшение образования, гемостаз состоятельный. В послеоперационном периоде проводились назальная ирригационная терапия солевыми растворами, топическое кортикостероидное лечение. Выполнялся контрольный эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки (рис. 3).

Выводы

Представленный клинический случай позволяет сделать выводы о необходимости выполнения алгоритма дооперационного обследования больных с новообразованиями носоглотки, включающего все перечисленные методы диагностики, так как они не являются взаимозаменяемыми.

Осуществление хирургических вмешательств в носоглотке под эндоскопическим контролем позволяет детально оценить состояние области и контролировать этапы данных вмешательств, что позволяет снизить риск операционных осложнений.

На амбулаторном этапе необходимо помнить об онкологической настороженности у лиц старше 40 лет при выявлении новообразований в области носоглотки.

Сведения об авторах

Карпищенко Сергей Анатольевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru
Верещагина Ольга Евгеньевна – канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: wereschagina@yandex.ru Лысюк Елизавета Олеговна  –  врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».  Список исп. литературыСкрыть список Литература/References 1. Yildrim N, Sahan M, Karsliglu Y. Adenoid hypertrophy in adults: clinical and morphological characteristics. J Int Med Res 2008; 36: 157–162. 2. Карпищенко С.А., Скиданова И.А., Верещагина О. Диагностика и лечение кист носоглотки. Врач. 2013; 2: 58–62. / Karpischenko S.A., Skidanova I.A. Diagnostika i lechenie kist nosoglotki. Vrach. 2013; 2: 58–62. [in Russian] 3. Karpischenko S.A., Skidanova I.A. Laser – included interstitial thermotherapy in surgical treatment of bening nasopharyngx lesions. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2012; 18 (2): 57.

4. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Возможности ЛИТТ в хирургическом лечении аденоидов у взрослых. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2011; 17 (2): 35–41. / Karpischenko S.A., Skidanova I.A. Vozmozhnosti LITT v khirurgicheskom lechenii adenoidov u vzroslyh. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2011; 17 (2): 35–41. [in Russian]

Источник: https://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/240384/240303/

Гипертрофия лимфоидной ткани глотки

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки

Что такое гипертрофия лимфоидной ткани глотки 

Гипертрофия лимфоидной ткани глотки (преимущественно носоглоточной и небных миндалин) не сопровождается нарушением ее функции.

Распространенность. Наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет. Гипертрофированная лимфоидная ткань подвергается физиологической инволюции и уменьшается в Период полового созревания.

Патологическая гипертрофия лимсроидной тканц – гипертрофия аденоидов встречается чаще у детей в возрасте от 2 до 8 лет.

Гипертрофия небных и глоточной миндалин свойственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфоидной ткани и защитных реакций организма.

Причины (этиология) гипертрофии лимфоидной ткани глотки

Этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами могут быть воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, аномалии конституции, неблагоприятные социальные и бытовые условия и другие воздействия, снижающие реактивность организма.

Гипертрофия лимфоидной ткани в ответ на инфекционное заболевание приводит к учащению воспалительных процессов в глотке. Сохраняя свою функцию, гипертрофированная лимфоидная ткань может, однако, быть причиной патологических изменений в носу, ушах и гортани.

Гипертрофии миндалин способствуют острые респираторные заболевания, а латентная инфекция в лакунах обусловливает в дальнейшем фиброзную дегенерацию, а при определенных обстоятельствах – хронический тонзиллит.

В результате нарушения носового дыхания вследствие гиперплазии носоглоточной миндалины изменяется газовый состав крови, ослабляется вентиляция легких, возникают гипоксемия и гиперкапния. Нарушение оксигенации органов приводит к их недостаточности.

Снижается число эритроцитов н количество гемоглобина в крови, увеличивается число лейкоцитов. Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта, снижается функция печени, щитовидной железы и корц надпочечников.

Нарушается обмен веществ, замедляется рост ребенка и задерживается половое развитие.

Группа риска

Гиперемия миндалин и задней стенки горла, которая приводит к проблемам с аденоидами, чаще всего грозит ребятишкам от 3–10 лет. Именно в этом возрасте, может начаться активная гипертрофия лимфоидной ткани горла и носоглотки. Выражается это в том, что лимфоидная ткань начинает патологически увеличиваться размерах, происходит гиперплазия, причем не только глотки, но и задней стенки горла.

Если пациент не находится в группе риска и не болеет частыми простудными заболеваниями – гиперемия лимфоидной ткани, ему обычно не грозит. С достижением 10-летнего возраста все реже встречается гиперемия лимфоидной ткани горла и носоглотки.

Она, наоборот, начинает уменьшаться и к совершеннолетию пациента в районе носоглотки и задней стенки остается лишь небольшой участок лимфоидной ткани, которая уже не может быть, вовлечена ни в какие патологические процессы. Говоря проще, если аденоиды не доставляли проблем в юном возрасте, то после совершеннолетия – это и вовсе маловероятно.

В этом возрасте пациент, может страдать лишь от увеличения небных миндалин, болезней носоглотки и задней стенки горла, но никак не от аденоидов.

Патогенез (что происходит?) во время гипертрофии лимфоидной ткани глотки

Гипертрофия небных миндалин I степени – миндалины занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени – занимают 2/3 этого расстояния; III степени – миндалины соприкасаются друг с другом.

Аденоиды (adenoidis), или гиперплазия глоточной миндалины, I степени – миндалины прикрывают верхнюю треть сошника; II степени – прикрывают половину сошника; III степени – прикрывают сошник полностью, доходят до уровня заднего конца нижней носовой раковины.

Симптомы (клиническая картина) гипертрофии лимфоидной ткани глотки

Гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гипертрофией глоточной миндалины. Дети не болеют ни ангинами, ни острыми респираторными заболеваниями, при осмотре обычно воспалительные изменения в небных миндалинах отсутствуют.

При выраженной гипертрофии (небные миндалины сходятся по средней линии и служат препятствием для дыхания и глотания) отмечаются кашель по ночам и храп; затруднение речи, неправильное произношение некоторых согласных; затруднения во время еды.

Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus adenoideus): апатичное выражение и бледность лица; полуоткрытый рот; сглаженность носогубных складок; небольшой экзофтальм; отвисание нижней челюсти.

Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо-челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние неба (готическое небо); верхние резцы неправильно развиты, значительно выступают вперед и расположены беспорядочно.

У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнусавость; снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию.

Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе.

Вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеобронхиту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы.

Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражительность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость.

Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм.

Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки; бронхиальная астма; ночное недержание мочи; навязчивый кашель; наклонность к спазмам ой щели; поражение зрения.

Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации.

Диагностика гипертрофии лимфоидной ткани глотки

Диагностика аденоидов не представляет затруднений. Их размеры и консистенцию определяют, используя ряд методов.

При задней риноскопии: аденоиды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и находятся на своде носоглотки. Применяют рентгенографию, пальцевое исследование носоглотки.

При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть перемещение аденоидов вверх.

Косвенными признаками аденоидов является также гипертрофия небных миндалин и лимфоидных элементов на задней стенке глотки.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике гиперплазии небных миндалин необходимо иметь в виду увеличение небных миндалин при лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Аденоидные разращения необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны), гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, которые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным, мозговой грыжей (имеет гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, исходит из верхней стенки свода носоглотки).

Лечение гипертрофии лимфоидной ткани глотки

При гипертрофии небных миндалин применяют физические методы, климатическое и общеукрепляющее лечение.

При резком увеличении небных миндалин и безуспешности консервативной терапии их частично удаляют (тонзиллотомия), в большинстве случаев одновременно с удалением аденоидов.

Операция производится амбулаторно под местной анестезией. После наложения тонзиллотома на выступающую из-за дужек часть миндалины ее фиксируют вилкой и быстро снимают. Послеоперационный режим и назначения такие же, как после аденотомии.

К недостаткам тонзиллотомии относится неполное удаление небной миндалины, особенно при сочетании гиперплазии и воспаления миндалины.

Среди осложнений наиболее часто наблюдаются кровотечение, нагноение операционной раны, шейный лимфаденит, травма мягкого неба.

Консервативное лечение аденоидов обычно малоэффективно, а применяемые при этом физиотерапевтические процедуры способствуют активизации их роста. Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) устраняет раздражающее действие на миндалины инфицированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что нередко приводит к уменьшению миндалин.

Показания к аденотомии: частые простудные заболевания, резкое нарушение носового дыхания, гипертрофия аденоидов II и III степени (а при поражении уха – также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства).

Противопоказания к аденотомии: острые инфекционные заболевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями.

После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через 1 мес, после гриппа – через 2 мес, после профилактической прививки – через 2-3 мес, после ветряной оспы – через 3 мес, после краснухи, скарлатины – через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононуклеоза – через 6 мес, после инфекционного гепатита – через 1 год (после анализа крови на билирубин), после менингита – через 2 года.

Противопоказаниями служат также заболевания крови (острый и хронический лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии), бациллоносительство токсигенной кори небактерии дифтерии, острые заболевания ЛОР-органов или обострение хронических заболеваний, острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний, декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких; кариес зубов, ти-момегалия, аномалии сосудов глотки.

Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечивает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кровотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена; анализ мочи; санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токси-генной коринебактерии дифтерии; заключение педиатра о возможности оперативного вмешательства; отсутствие контакта с инфекционными больными.

Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови.

Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа – аденотома Бекмана. Используется также корзинчатый аденотом.

Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее ребро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аденотомию.

Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ребенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей диеты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных препаратов.

В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом, в условиях подвесной фарингоскопии с визуальным контролем за эндоскопом, введенным в задние отделы полости носа.

При аденотомии возможны следующие осложнения: анафилактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение. Тяжесть кровотечения после аденотомии оценивают по уровню гемоглобина, показателям гематокрита, артериального давления и пульса. При кровотечении после аденотомии делают повторную аденотомию для удаления остатков аденоидов, проводят общие и местные гемостатические мероприятия.

Осложнения включают также нагноение операционной раны с развитием регионарного лимфаденита, заглоточного, парафарингеального абсцесса, медиастинита, сепсиса, асфиксию при аспирации удаленного аденоида, травму мягкого неба с последующим развитием его паралича и явлениями дисфагии и дисфонии, травму корня языка, которая обычно сопровождается сильным кровотечением, аспирационную пневмонию.

К каким докторам следует обращаться если у вас гипертрофия лимфоидной ткани глотки

ЛОР

Источник: https://novoston.com/news/gipertrofiya-limfoidnoy-tkani-glotki-41088/

Врач Крылов
Добавить комментарий